Reclamo N° 70704

Il 17/7/2017 sottoscriviamo a nome di mia moglie Poletti Antonella domanda di adesione 197009 a MBA mutua basis assistance allo scopo di stipulare una assicurazione malattia ed infortuni denominata SUSSIDIO SALUS D NUCLEO. Siamo coscienti che tale assicurazione (art 16 Pregresse) esclude “tutte le prestazioni conseguenti a stati patologici manifestati, diagnosticati, sottoposti ad accertamenti o curati prima della data di adesione al sussidio” e che “tale esclusione non opera una volta trascorsi tre anni di adesione ininterrotta”. Chiediamo espressamente al promotore Sig. Paolo De Angelis come venga accertata la sussistenza di “stati pregressi” posto che nessun questionario anamnestico e nessuna certificazione e' richiesta. La risposta pare ragionevole: “Fara' fede la dichiarazione del medico su nostro modulo all'atto della prescrizione, che e' nrichiesta per ogni pratica” La domanda viene accettata con decorrenza 20/07/17, data dalla quale scatta il termine di carenza (art. 15) di 30 giorni per le malattie ammesse ai rimborsi. Il 22 agosto mia moglie manifesta improvvise apnee notturne, patologia mai verificatasi in precedenza. Vista la persistenza delle manifestazioni, il 25 agosto si reca dal proprio medico curante, che prescrive visita allergologica, visita otorino, esami del sangue e compila il modulo richiesto dalla MBA, specificando come i sintomi rilevati non fossero pregressi, ma insorti da pochi giorni. Il 28 agosto contatta la “Centrale Salute” per richiedere di utilizzare strutture sanitarie convenzionate in modo da non dover chiedere rimborsi, ma ottiene come risposta che occorrono 5 giorni per esaminare l'istanza, una volta inviati tutti i documenti. Stupita e perplessa (la circostanza non e' citata in alcun punto delle polizze sottoscritte), non volendo attendere una settimana ha personalmente prenotato visite ed accertamenti presso le strutture che offrivano il servizio piu' rapido. Effettuati gli accertamenti, individuata una possibile causa ed ottenuta la prescrizione di una cura, il 21/9/17 sottoponiamo la richiesta di rimborso. l'11 ottobre riceviamo comunicazione di rifiuto al rimborso con la seguente motivazione: “Dalla valutazione tecnica e medica effettuata in merito alla Sua richiesta di rimborso, in particolare dai referti medici delle visite eseguite, è emerso che la prestazione da Lei effettuata è relativa ad una patologia non acuta ma a lenta insorgenza, per cui preesistente e conosciuta alla data di decorrenza del Sussidio; pertanto, la prestazione rientra nei casi di esclusione.” Stupiti ed offesi per il fatto che si metta in dubbio la nostra parola e la certificazione del medico senza alcun fatto a sostegno (sulla base di cosa si sostiene che la patologia fosse “preesistente e conosciuta alla data di decorrenza del Sussidio”?), protestiamo con il promotore non avendo alcun contatto con la MBA. Il promotore promette una nuova valutazione della situazione, immaginando un errore da parte MBA Dopo qualche giorno arriva una seconda comunicazione, se possibile piu' stupefacente della prima, che afferma: “Le comunichiamo di aver sottoposto i documenti presentati ad attenta valutazione medica che ha purtroppo confermato quanto già comunicato con la nostra precedente dell'11/10/2017. L’ipertrofia dei turbinati infatti non è una patologia acuta che insorge in un lasso di tempo così breve e dai documenti trasmessi emergono informazioni sulla storia clinica e sulla prima manifestazione della patologia che avvalorano la nostra valutazione circa la natura pregressa e conosciuta della stessa. In particolare nello stato di salute datato 25/08/2017 l'insorgenza viene fatta risalire a pochi giorni prima e nel referto del 30/08/2017 a circa due settimane prima, salvo poi, dallo stesso referto, rilevare che per la patologia è stata già eseguita terapia, anche farmacologica, ed è stata già programmata una visita ORL. Informazioni che attestano come, rispetto alla storia clinica indicata nel modulo stato di salute, ci siano stati precedenti accertamenti e/o visite eseguiti in merito alla patologia e non menzionati e conseguenti quindi ad una manifestazione precedente a quella inidcata. Tutto ciò avvalora la valutazione di patologia pregressa ed anche conosciuta dall’assistito prima del” (la frase e' effettivamente troncata...) Si conferma in questa sede un travisamento dei fatti che, trattandosi di una seconda analisi, si deve ritenere volontario e premeditato. Il referto del 30/8/17 dell'allergologo riporta che i sintomi sono presenti da “circa due settimane”: in realta' si tratta di 8 giorni, che sono stati assunti farmaci: ovviamente il paziente non sta 8 giorni senza far nulla, deltacortene, maalox e cerottini nasale erano disponibili in casa ed il medico curante aveva autorizzato il loro utilizzo che e' gia' programmata una visita ORL:infatti e' nella prescrizione del medico del 25/08 e da cio' MBA deduce: che il medico curante ha certificato il falso (“rispetto alla storia clinica indicata nel modulo stato di salute, ci siano stati precedenti accertamenti e/o visite eseguiti in merito alla patologia e non menzionati e conseguenti quindi ad una manifestazione precedente a quella inidcata.”) Che l'assistito stia tentando una truffa o cos'altro, vista la frase tronca (“Tutto ciò avvalora la valutazione di patologia pregressa ed anche conosciuta dall’assistito prima del”) Ancora increduli, nonostante l'ormai evidente tentativo della MBA di accampare qualunque pretesto per non onorare la polizza, tentiamo di contattare direttamente la struttura, sfruttando la possibilita' offerta dal loro sito, tramite un form. Qui sotto la ricevuta della comunicazione Gentile Assistito, Le comunichiamo che la sua richiesta è stata inoltrata. Le forniamo di seguito un breve riepilogo delle informazioni acquisite. Data invio richiesta: 05/11/2017 e-mail:[email protected] Tipo di richiesta: RICHIESTA INFORMAZIONI DI DETTAGLIO SU PRATICA Testo: In riferimento alla vostra del 25 ottobre u.s. ad oggetto 095082/2017 vogliate prendere nota La vicenda ha avuto questa tempistica: 22/08 primo episodio di apnea notturna, ripetuto le notti successive 25/08 visita da parte del medico curante che ha prescritto visita allergologo e visita ORL e ha attestato la prima insorgenza della patologia. In attesa delle visite consiglia di utilizzare medicinali a disposizione in casa: deltacortene e maalox. 28/08 primo contatto con vostra centrale salute per capire come potere prenotare le visite in strutture convenzionate con MBA . I tempi sono troppo lunghi e vista l’urgenza decido di prenotare le visite prima possibile e cioè 30/08 allergologo, 01/09 ORL. 30/08 visita da allergologo con riscontro negativo e conferma la necessità di fare la visita ORL già programmata per il 01 settembre. 01/09 visita ORL che fa la diagnosi (atrofia dei turbinati con stenosi respiratoria) e prescrive due farmaci Avamsys spray e Pantor. Come possiate dalla documentazione fornita evincere che "Informazioni che attestano come, rispetto alla storia clinica indicata nel modulo stato di salute, ci siano stati precedenti accertamenti e/o visite eseguiti in merito alla patologia e non menzionati e conseguenti quindi ad una manifestazione precedente a quella inidcata. Tutto ciò avvalora la valutazione di patologia pregressa ed anche conosciuta dall’assistito prima del" (cosi' troncato) sfugge completamente. Trovo diffamatorio che su vostre presunzioni arriviate ad accusare me di tentata truffa e il mio medico di certificazioni false. Voglio ancora credere (ma e' sempre piu' difficile) che si tratti di un errore e non di una deliberata azione volta a NON onorare da parte vostra la polizza, atteggiamento che se dovesse perdurare, mi portera' ad mettere in atto ogni possibile azione per riavere indietro i soldi della adesione evidentemente estorta con false informazioni. Alla data non abbiamo risposta all'ultima comunicazione. Nasce anche il sospetto che la condotta di MBA non sia banalmente volta solo ad evitare in ogni modo un rimborso dovuto, ma anche a creare un precedente per una possibile ampia e malevola applicazione dell'art 7 del Regolamento, che cita, in modo abbastanza vago “Le dichiarazioni non veritiere rese dall'associato al momento della domanda di ammissione o, successivamente, ai fini di ottenere il Rimborso delle spese, possono comportare la perdita totale o parziale del diritto al pagamento della somma dovuta dalla Mutua in caso di evento rimborsabile in base al presente sussidio”